Médicaments antirétroviraux pour traiter la femme enceinte et prévenir l’infection à VIH chez l’enfant

Nouvelles recommandations de l'Organisation mondiale de la santé (OMS)

Sidanet, 2010, 7(1) : 1264

Lundi 3 mai 2010

• Organisation mondiale de la santé (OMS)

Les recommandations de l’OMS pour l’utilisation des antirétroviraux pour traiter la femme enceinte et prévenir l’infection à VIH chez le nourrisson on été révisées selon les principes directeurs suivants :

1. Les femmes (y compris les femmes enceintes) qui ont besoin d’ARV (antirétroviraux) pour leur propre santé doivent recevoir un TAR (Traitement antirétroviral ) à vie.

2. Il est crucial de disposer d’une numération des CD4 au cours de la période prénatale pour décider si la mère remplit les conditions pour recevoir un TAR.

3. Les interventions recommandées doivent viser à réduire au maximum la transmission verticale du VIH, à avoir le moins possible d’effets secondaires chez la mère et chez l’enfant, et à préserver les futures options de soins pour le VIH et de traitement.

4. Des interventions efficaces durant le post-partum et basées sur des ARV permettront des pratiques d’allaitement maternel à moindre risque.

5. Il est nécessaire d’avoir des principes simples et uniformes entre les différents pays

Les recommandations en quelques mots

Les recommandations de PTME font références à deux  approches clés :

2. 2. Une prophylaxie (la fourniture d’ARV pour une période limitée) pour prévenir la transmission du VIH de la mère à l’enfant.

 Ces deux approches servent de base aux éléments suivants :

1. Un début plus précoce du TAR pour un nombre plus important de femmes enceintes infectée par le VIH afin que ce traitement bénéficie à la santé de la mère et permette en même temps de prévenir la transmission du VIH à l’enfant au cours de la grossesse.

2. Fournir pour une période plus longue une prophylaxie antirétrovirale aux femmes enceintes séropositives pour le VIH dont le système immunitaire n’est pas trop altéré et qui n’ont pas besoin de TAR pour leur propre santé. Cela permettra aussi de réduire le risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant dans ce groupe.

3. Fournir des ARV à la mère ou à l’enfant pour réduire le risque de transmission du VIH au cours de l’allaitement maternel.
Pour la première fois, les données disponibles sont suffisantes pour que l’OMS recommande l’utilisation d’ARV pendant l’allaitement maternel.

Principales recommandations

(Recommandation forte, données de qualité moyenne)

(Voir Tableau 1)

Remarques : les critères pour débuter un TAR chez les femmes enceintes sont les mêmes que ceux utilisés chez les femmes qui ne sont pas enceintes. La recommandation accorde une grande valeur à la santé de la femme et une valeur relativement faible aux risques potentiels et à l’augmentation des coûts. Les données disponibles montrent que la TAR chez la femme pendant la grossesse et continué pendant l’allaitement maternel est efficace pour réduire la transmis­sion du VIH ou les décès du nourrisson, c’est aussi l’intervention la plus efficace pour améliorer la santé des mères infectées par le VIH et diminuer le risque de transmission dans ce groupe qui compte le risque de transmission mère-enfant du VIH le plus élevé.

Tableau 1. Conditions à remplir pour le TAR et pour la prophylaxie par ARV chez les femmes enceintes infectées par le VIH

Les femmes enceintes infectées par le VIH qui ont besoin d’un TAR pour leur propre santé doivent débuter le TAR quel que soit l’âge gestationnel et le continuer tout au long de la grossesse, de l’accouchement et par la suite.

(Recommandation forte, données de qualité moyenne)

Remarques : le moment pour commencer le TAR chez les femmes enceintes est le même que chez les femmes qui ne sont pas enceintes, c’est-à-dire dès que la femme remplit les conditions pour le TAR. La recommandation accorde une grande valeur à la santé de la femme. Elle accorde une valeur relativement faible aux risques potentiels pour la mère et pour l’enfant qui n’est pas encore né.

 
RECOMMANDATION 3

Chez les femmes enceintes qui ont besoin de TAR pour leur propre santé, le schéma de TAR de première intention privilégié doit comprendre une combination de base AZT+3TC :

AZT + 3TC + NVP ou AZT + 3TC + EFV.
Les autres schémas possibles comprennent TDF + 3TC (ou FTC) + NVP et TDF + 3TC (ou FTC) + EFV.^*

 * AZT: zidovudine; 3TC: lamivudine; NVP: névirapine; EFV: efavirenz; TDF: ténofovir; FTC: emtricitabine; XTC: 3TC ou FTC

(Recommandation forte, données de faible qualité)

Remarques : Les schémas de TAR de première lignes privilégiés recommandés pour les femmes enceintes infectées par le VIH sont les mêmes que chez les femmes qui ne sont pas enceintes. La recommandation accorde une grande valeur à la santé de la femme et aux avantages pour la PTME. Elle accorde une valeur relativement faible aux risques potentiels de toxicité pour la mère et pour l’enfant qui n’est pas encore né. La décision doit être prise en fonction de l’expérience, de la disponibilité et de la toxicité potentielle de ces combinasions médicamenteux au cours de la grossesse. Les schémas à base d’EFV ne doivent pas être nouvellement commencés au cours du premier trimestre de grossesse (voir aussi les lignes directrices pour la TAR de l’adulte).

RECOMMANDATION 4

Les nourrissons nés de femmes infectées par le VIH qui reçoivent un TAR pour leur propre santé doivent recevoir

 RECOMMANDATION 5

Toutes les femmes enceintes infectées par le VIH qui n’ont pas besoin de TAR pour leur propre santé ont besoin d’une stratégie efficace de prophylaxie par ARV efficace pour prévenir la transmission du VIH à leur enfant. La prophylaxie par ARV doit commencer dès la 14ème semaine de grossesse (deuxième trimestre) ou dès que possible par la suite chez les femmes qui se présentent tard au cours de la grossesse, au cours du travail ou au cours de l’accouchement.

(Recommandation forte, données de faible qualité)

Remarques: malgré le manque de données montrant que le fait de commencer la prophylaxie plus tôt (avant la 28ème semaine) est associée à un taux moins élevé de transmission in-utero, le groupe a accordé une grande valeur à la réduction du nombre des éventuelles de mères perdues de vue et des mères chez lesquelles la prophylaxie est commencée tardivement quand on attend le troisième trimestre, et a reconnu qu’il y avait un risque de transmission in-utero tout au long de la grossesse. Des données disponibles et provenant d’études d’observation montrent les avantages d’un début précoce de la prophylaxie. Cette approache réduit le temps entre le dépistage du VIH pendant la grossesse et le début de la prophylaxie par ARV. Étant donnée la date médiane de la première visite prénatale dans la plupart des situations, la plupart des femmes ne commenceront pas la prophylaxie par ARV au cours de la 14ème semaine, mais l’objectif pour la majorité d’entre elles est de commencer au cours du 2ème trimestre de grossesse, plutôt qu’au milieu du 3ème trimestre.

 
RECOMMANDATION 6

Pour toutes les femmes enceintes infectées par le VIH qui n’ont pas besoin de TAR pour leur propre santé, l’option A de prophylaxie par ARV consiste en :

·          AZT tous les jours pendant la période prénatale ;
·          NVP-du^* au début du travail^‡ ;
·          AZT + 3TC au cours du travail et de l’accouchement^‡ ;
·          AZT + 3TC pendant 7 jours après l’accouchement^‡.
(Recommandation forte, données de faible qualité)

* NVP-du : névirapine en dose unique

 ‡Il n’est pas nécessaire de donner la NVP-du et l’AZT+3TC au cours de l’accouchement et après l’accouchement si la mère a reçu plus de 4 semaines d’AZT au cours de la grossesse.

Pour les nourrissons allaités au sein, la prophylaxie par ARV don­née à la mère doit être associée à l’administration quotidienne au nourrisson de NVP à partir de la naissance et continuée jusqu’à une semaine après l’arrêt de toute exposition au lait maternel.

(Recommandation forte, données de qualité moyenne)

Pour les nourrissons qui ne sont pas allaités au sein, la prophylaxie par ARV donnée à la mère doit être associée à l’administration quotidienne au nourrisson d’AZT ou de NVP à partir de la naissance jusqu’à l’âge de 6 semaines.

(Recommandation soumise à conditions, données de faible qualité)

Remarques: La composante maternelle de cette stratégie de prophylaxie par ARV est la même que celle recommandée dans les lignes directrices de 2006, la recommandation ayant cependant été révisée pour que cette prophylaxie commence de façon plus précoce pendant la grossesse (voir RECOMMANDATION 5).

Pour les nourrissons allaités au sein, le groupe a accordé une grande valeur à une intervention qui permettrait des pratiques d’allaitement à moindre risque dans les situations où l’allaitement maternel est la norme. On ne dispose de données que sur la fourniture de NVP aux nourrissons jusqu’à l’âge de 6 mois ; le groupe a cependant jugé qu’il est nécessaire de fournir une prophylaxie par ARV pendant toute la durée de l’allaitement maternel pour réduire le risque de transmission. Le groupe a aussi jugé qu’il ne faut pas recommander de durée limite pour l’allaitement maternel ; l’OMS fournira des lignes directrices séparées sur le VIH et l’alimentation du nourrisson dans le contexte des ARV.

Tout comme dans la RECOMMANDATION 4, pour les nourrissons qui ne sont pas allaités au sein, il n’y a pas de données étudiant l’efficacité de la prise quotidienne de NVP au-delà d’une dose unique de NVP à la naissance. Il existe cependant des données de bonne qualité montrant que la prise quotidienne d’une prophylaxie par AZT donné au nourrisson pendant 6 semaines conjointement à une prophylaxie chez la mère avant l’accouchement supérieure à 4 semaines permet de prévenir de façon significative la TME. D’autres données montrent que l’AZT pendant 6 semaines chez le nourrisson protège celui-ci de façon significative quand la mère a reçu une prophylaxie pendant moins de 4 semaines avant l’accouchement. Cette recommandation conditionnelle est principalement basée sur des considérations programmatiques en vue de faciliter la mise en œuvre sur le terrain : les pays doivent avoir l’option d’utiliser une prophylaxie chez le nourrisson par NVP ou par AZT ; l’âge de 6 semaines correspond à celui de la consultation pour la première vaccination et est aussi dans la plupart des situations la date cible pour le dépistage précoce chez les enfants exposés au VIH ; ainsi la plupart des enfants ont l’opportunité d’être vus en consultation et évalués à cet âge.

Pour les nourrissons qui sont allaités au sein, les données disponibles suggèrent que la prophylaxie par trois ARV commencée par la mère pendant la grossesse et poursuivie pendant l’allaitement est efficace pour réduire le risque de transmission du VIH et le décès des nourrissons. Une grande valeur a été placée par le groupe au fait de fournir une intervention permettant des pratiques à moindre risque de l’allaitement maternel aussi longtemps que le nourrisson est exposé au lait maternel.

Pour les nourrissons qui ne sont pas allaités au sein, la recommanda­tion conditionnelle a été basée principalement sur des considérations de terrain : l’âge de 6 semaines correspond à celui de la consultation pour la première vaccination et est aussi dans la plupart des situa­tions la date cible pour le dépistage précoce chez les enfants exposés au VIH ; ceci implique que la plupart des nourrissons ont l’occasion d’être vus en consultation et évalués à cet âge.

Le tableau 2 donne un résumé des options de prophylaxie par ARV recommandées chez les femmes enceintes infectées par le VIH et qui ne remplissent pas les conditions pour recevoir le traitement.

·          Option A: AZT maternel
·          Option B: Prophylaxie maternelle par trois ARV

Dans les situations où l’allaitement maternel est la pratique privilégiée, il est très avantageux de fournir au cours de la grossesse, du travail et de l’accouchement ainsi que pendant l’allaitement une prophylaxie efficace et sur une période prolongée aux femmes qui ne remplissent pas les conditions pour recevoir le TAR. Les deux options recommandées (option A et option B) permettent une réduction importante du risque de TME. Chacune présente des avantages et des inconvénients, en termes de faisabilité, d’acceptabilité et de sécurité pour la mère et pour le nourrisson, ainsi qu’en terme de coût. Le choix de l’option à privilégier doit se faire au niveau du pays, après avoir pris en considération les avantages et les inconvénients.

TABLEAU 2. OPTIONS DE PROPHYLAXIE PAR ARV CHEZ LES FEMMES INFECTÉES PAR LE VIH QUI N’ONT PAS BESOIN DE TRAITEMENT POUR LEUR PROPRE SANTÉ

 Source : Organisation Mondiale de la Santé (OMS)