Les aspects radiologiques de la tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive de l’adulte dans un pays à forte prévalence tuberculose / VIH

Sidanet, 2005, 2(7) : 870

Mardi 10 janvier 2006

• Lougue / Sorgho LC (1), Cisse R (1), Ouedraogo M (2), Koshinga BA (2), Kouanda S (3), Bamouni YA (4), Tapsoba TL (1), Drabo YJ (5). (1) Service de Radiologie et d’ Imagerie Médicale du centre Hospitalo-Universitaire Yalgado Ouédrago (CHU YO) (2) Service de Pneumo-Phtisiologie du Centre Hospitalo-Universitaire Yalgado Ouédrago (CHU YO) (3) Santé Publique, Epidémiologie. UFR/SDS Université de Ouagadougou (4) Service de radiologie de clinique de l’Office de santé des travailleurs (5) Service de Médecine Interne du Centre Hospitalo – Universitaire Yalgado Ouédrago (CHU YO) Ouagadougou – Burkina Faso Correspondance et tirés à part : Dr Longue / Sorgho L Claudine. 01 BP 5282 Ouagadougou 01Burkina Faso ; Tél : D= (00226) 336020 ; P= (00226) 250545 E-mail : lougueclaudine@yahoo.fr

Résumé - But : Décrire les aspects radiologiques de la tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive tout en précisant les particularités liées à la co-infection tuberculose -VIH. - Matériel et Méthodes : Etude transversale avec analyse clinique et radiologique de 106 dossier de patients hospitalisés de janvier 1998 à Décembre 2000 en Pneumo-phtisiologie, VIH positifs, bacillifères. Les images radiologiques analysées étaient parenchymateuses, pleurales et médiastinales. Les données globales de la tuberculose ont d’abord été répertoriées puis celles de la co-infection ce qui a permis d’isoler les aspects particulières de la tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive sur terrain VIH positif. - Résultats : Notre échantillon était composé de 72 hommes et 34 femmes. Tous les patients présentaient une toux productive. Les signes physiques étaient prédominantes constituées par ordre décroissant, de miliaires micro-nodulaires diffuses, d’infiltrats, de micro cavernes et de condensations pneumoniques. La co-infection concernait 54 patients : 64,8% d’hommes et 35,2% de femmes. La fréquence des signes cliniques était sensiblement la même dans les deux groupes, avec toutefois un examen physique pauvre chez les patients co-infectés au plan radiologique, les infiltrats diffus, la miliaire micro nodulaire et les adénopathies médiastinales se rencontraient avec une fréquence élevée chez les séropositifs - Conclusion : La co-infection tuberculose – VIH engendre les lésions radiologiques peu spécifiques avec toutes fois une prédominance des lésions diffuses et des adénopathies Summary - Purpose: To describe the radiographic characteristics of pulmonary tuberculosis, emphasizing the particularity of the association of tuberculosis with AIDS. - Materials and Methods: It was an analytic and retrospective study of 106 files of patients hospitalised from January 1998 to December 2000. All the patients were infected by Koch bacillus and HIV. We analyzed clinical and radiological signs. X – ray images showed parenchymal, pleural and mediastinal pathologies. The global data on tuberculosis were first listed and then those of co-infection. This permitted the isolation of special patterns of tuberculosis in AIDS patients. - Results: 72 men and 34 women were studied. All the patients presented with symptoms of tuberculosis. Clinical signs like pulmonary condensation syndrome, and pleural syndrome were frequent. The most frequent lesions observed on chest x-ray were: parenchymal lesions, disseminated micronodules, stickling lesion, micro caverns and pneumonic lesions. Fifty four patients were concerned with co-infection: 64,8 % HIV-Positive were men and 35,2% were women. Clinical signs were sensibly the same in the two groups, however, physical exam showed nothing with HIV-Positive people suffering from tuberculosis co-infected by HIV. In chest x-ray, micro nodular miliaries and mediastinal nodes were more frequent in HIV- positive patients. - Conclusion: The co-infection engenders more radiological extensive and most typical lesions with a high frequency of infiltrates, micro nodular miliary and mediatinal nodes

La tuberculose demeure dans les pays en développement un problème de santé publique surtout avec la résurgence du VIH. Environ 15 millions de personnes dans le monde sont infectées à la fois par le bacille tuberculeux et par le virus de l’immunodéficience acquise. Soixante dix pour cent de ces personnes vivent en Afrique subsaharienne et 35% des tuberculeux en milieu hospitalier dans l’ouest du Burkina Faso sont infectés par le VIH (1). Dans ces pays d’Afrique subsaharienne, notamment au Burkina Faso, la radiographie thoracique, compte tenu de sa disponibilité et de son faible coût, demeure l’examen de référence pour le bilan lésionnel de toute symptomatologie respiratoire.

L’objectif de cette étude  était de décrire et de comparer les aspects radiologiques de la tuberculose bacillifère des sujets non infectés  à ceux infectés par le VIH.

 MATERIELS ET METHODES

 Nous avions mené au Centre Hospitalo-Universitaire de Ouagadougou, une étude transversale par analyse rétrospective de dossiers de malades hospitalisés de janvier 1998 à décembre 2000 dans le service de pneumo-phtisiologie et suivis dans celui de radiologie. Notre échantillon constitué de 106 patients répondait aux critères d’inclusion suivants :

-     Etre tuberculeux bacillifère confirmé par la présence de bacilles acido-alcolo-résistants (BAAR) dans les expectorations, n’ayant pas été antérieurement traité

-     Avoir subi une radiographie pulmonaire de face avant le traitement

-     Avoir subi le test de dépistage du VIH ou être séropositif connu.

Les données socio - démographiques, cliniques et radiologiques ont été répertoriées. Sur le plan radiographique, les lésions élémentaires recherchées étaient parenchymateuses, pleurales et médiatinales. Elles ont été analysées selon leur nombre, leur taille et les associations lésionnelles ont été mentionnées. La sérologie virale VIH a été réalisée chez tous les patients.

Les données globales concernant tous les patients ont d’abord été précisées, puis celles de la tuberculose associées au VIH, avant de procéder à une comparaison des aspects cliniques et radiographiques des deux groupes.

RESULTATS

Données Globales

Notre échantillon était composé de 72 hommes et de 34 femmes, soit un sex ratio de 2,1. L’âge moyen de nos patients était de 37,69 ans avec des extrême allant de 16 ans à 72 ans. Soixante six patients soit 62,2% étaient âgés de moins de 40 ans.

Les signes fonctionnel (toux, expectoration douleur thoracique, anorexie) de la tuberculose étaient retrouvés à des degrés variables, mais la toux productive était présente chez tous les patients.

Les signes généraux étaient constitués essentiellement de fièvre (96%), d’amaigrissement (90,6%), d’asthénie (86,8%) et d’altération de l’état général (75,5%). Ces signes cardinaux étaient diversement associés.

Les signes physiques étaient peu fréquemment rencontrés, il s’agissait de syndromes de condensation pulmonaire ou d’épanchement pleural liquidien, parfois isolés, souvent associés. Vingt six patients avaient un examen physique normal.

Les lésions radiographiques étaient dominées par ordre décroissant par :

- Les images interstitielles de type micronodulaires diffuses, épargnant les zones occupées par les lésions associées. Elles se rencontraient essentiellement chez les jeunes âgés de 25 à 39 ans dans une proportion de 52, 3% (figure1)

Figure 1 ­
              Images interstitielles micronodulaires diffuses bilatérales.

- Les infiltrats des deux champs pulmonaires avec une prédilection pour les lobes supérieurs. Ils étaient isolés ou associés à d’autres lésions élémentaires. Ils touchent 56,6% de nos patients. (figure 2) .

                               
Figure 2
Infiltrats mixtes des 2 sommets

 - Les images cavitaires : le plus souvent multiples, elles siégeaient fréquemment dans le poumon droit. Les lobes supérieurs étaient les plus touchés (figure 3). La tranche d’âge  de plus de 40 ans était la plus atteinte avec une proportion de 53%.

 
Figure 3
Images cavitaire avec atélectasie du poumon gauche

 
- Les opacités systématisées non excavées, siégeant préférentiellement aux lobes supérieurs notamment dans le poumon droit. La tranche d’âge de prédilection de ces lésions était de 25 – 39 ans avec un taux de 50%.

- Les pleurésies étaient essentiellement unilatérales d’abondance minime.

- 3 cas de pneumothorax ont été observés : ils étaient associés à une caverne ( 1 cas) et deux cas de miliaires. Il était total dans un cas et partiel dans les deux autres cas.

-   Les adénopathies étaient surtout multiples (54,2%) et de siège hilaire dans 75% des cas (figure 4).   


Figure 4
Adénopathie hilaire gauche

 Données liées au VIH

 Cinquante quatre (54) patients étaient séropositifs soit une séroprévalence de 50,9%.  (64,8%) d’hommes étaient atteints contre 35,2% de femmes.

La tranche d’âge la plus concernée était celle de 25 à 39 ans avec 63,5%.

Les signes cliniques étaient sensiblement les mêmes dans ce groupe de patients séropositifs, avec toutefois un examen physique pauvre chez les patients tuberculeux co-infectés par le VIH. En effet 73% des patients avaient un examen physique normal.

Les images radiologiques rencontrées chez les patients séropositifs , étaient essentiellement constituées d’infiltrats, de miliaires micro nodulaires et d’adénopathies médiastinales.

 Comparaison entre les deux groupes

 Le tableau I résume les caractéristique socio-démographiques des patients selon leur sérologie.

Tableau I Caractéristiques socio-démographiques des deux groupes  

                                              

Profession	VIH+	VIH-	Total
Secteur informel	15	13	28
Ménagères	13	12	25
Commerçants (es)	11	4	15
Cultivateurs	5	17	22
Sans emploi	4	1	5
Militaires (corps habillés)	3	0	3
Retraités	1	1	2
Fonctionnaires	1	1	2
Elèves/Etudiants	1	3	4
Total	54	52	106

Le tableau II présente la répartition des deux groupes par tranches d’âge et par sexe.

Tableau II: Répartition par âge et par sexe des patients par tranches d’âge selon le statut sérologique          

	VIH+			VIH-
Tranche d’âge	Hommes	Femmes	Total	Hommes	Femmes	Total
15 à 24 ans	2	1	3	6	3	9
25 à 39 ans	22	12	34	14	6	20
40 à 55 ans	7	4	11	12	6	18
plus de 55 ans	5	1	6	3	2	5
Total	36	19	54	33	17	52

Les tableaux III, IV et V indiquent les signes fonctionnels, généraux et physiques en fonction du statut sérologique.

Tableau III: Répartition des signes fonctionnels en fonction de la sérologie

Signes	VIH+	VIH-	Total
Douleurs Thoraciques	28	27	55
Anorexie	47	38	85
Amaigrissement	51	45	96
Aménorrhée	4	3	7
Toux	54	52	106

  Tableau IV: Répartition des signes généraux et sérologie VIH

Signes	VIH+	VIH-	Total
Fièvre	53	49	102
Asthénie	48	44	92
Altération de l’état général	44	36	80

Tableau V: Répartition des signes physiques dans les deux groupes

  

Signes	VIH+	VIH-	Total
Syndrome de condensation	19	30	49
Epanchement gazeux	1	0	1
Epanchement liquidien	5	4	9

Le tableau VI présente les signes radiologiques des deux groupes comparés. Les cavernes étaient l’apanage des patients séronégatifs (91,2%) tandis que les infiltrats, les miliaires micronodulaires et les adénopathies médiastinales se rencontraient avec une fréquence élevée chez les séropositifs.

Tableau VI: Lésions radiologiques selon la sérologie

  

Lésion	VIH+	VIH-	Total
Caverne	3	31	34
Infiltrats	24	14	38
Miliaires	22	22	44
* Micronodulaires	21	5	26
* Macronodulaires	1	17	18
Pneumonies	7	7	14
Adénopathies	18	6	24
Pleurésies	9	14	23
Pneumothorax	2	1	3
Péricardite	1	0	1

DISCUSSION

 La sélection des patients qui sont tuberculeux ayant subi le test du VIH et le cadre uniquement hospitalier de l’étude constituent les limites de notre étude. Néanmoins des études antérieures ont montré que le taux de co-infection tuberculose –VIH est variable d’une étude à l’autre en Afrique (2).

Les travailleurs du secteur informel, les femmes au foyer et les commerçants sont les plus touchées par cette association morbide. Cette situation est probablement due à une insuffisantes réceptivité de l’information dans un milieu très peu  ou non scolarisé. L’âge moyen de nos patients de 37,7 ans est en rapport avec l’âge moyen de la tuberculose des pays en développent (3). La tranche d’âge la plus touchée par la tuberculose est également celle qui correspond aux de séropositivité le plus élevé.

La prédominance masculine rencontrée dans notre étude est superposable à celle d’autres études africaines (4,5).

Chez l’individu co-infecté, les manifestations cliniques de la tuberculose peuvent être trompeuses et variables en fonction du stade d’immunodépression  selon des études antérieures (6). Dans notre série, les signes généraux et fonctionnels sont retrouvés aussi bien chez les sujets infectés par le VIH que les patients séronégatifs avec toutefois une exacerbation de ces signes chez les séropositifs. Ceci s’expliquerait par le fait que le VIH ajoute ses effets pathogènes au bacille de Koch (BK).

Par ailleurs l’absence de signes physiques chez 73% de patients co-infectés serait due au polymorphisme clinique de cette association qui sous tend une variabilité des signes radiologiques en fonction du degré d’immunodépression. Ainsi les aspects radiologiques seraient superposables à ceux typiques de la tuberculose des patients séronégatifs quand l’immunodéficience est modérée, ils seraient atypiques avec un déficit immunitaire plus prononcé. Nous n’avons malheureusement pas pu vérifier cette assermentation car le dosage des sous populations lymphocytaires étant à la charge exclusive des patients n’a pas été effectué pour des raisons économiques.

La caverne est rencontrée chez 3 patients séropositifs au VIH soit 8,8%, contre 91,2% chez les séronégatifs. Elle est exceptionnelle chez le sujet immunodéprimé. En effet l’immunité cellulaire efficace, engendre une réaction antigène-anticorps lors de l’agression par les mycobactéries à l’origine de la constitution d’un granulome inflammatoire. La nécrose tissulaire secondaire due au BK avec excavation ultérieure est à l’origine de la caverne tuberculeuse. Ces mécanismes de défense contre l’infection tuberculeuse sont perturbés avec l’altération de l’immunité à médiation cellulaire (7,8,9). Cependant cette rareté contraste avec une bacilloscopie toujours positive. En fait, elle doit être nuancée en absence d’examen tomodensitométrique qui aurait pu révéler les petites excavations passées inaperçues à la radiographie standard (8,10,11).

Les lésions parenchymateuses des tuberculeux co-infectés sont en règle extensives, représentées par des infiltrats diffus, non excavées. En effet 56,6% de nos patients co-infectées ont présentées des lésions diffuses.

La miliaire, une des formes graves de la tuberculose, se recrute avec une fréquente identique dans les deux groupes. Cependant la forme micro nodulaire est plus représentée chez les sujets co-infectés. En effet 21 des 22 miliaires des patients co-infectés sont de types micro nodulaire dans notre étude. L’immunité cellulaire déficiente favorise probablement l’extension rapide des lésions.

Les adénopathies intra thoraciques, hilaires et/ ou médiastinales, sont plus élevées chez les patients immunodéprimés. Leur fréquence s’expliquerait par un envahissement secondaire du relais ganglionnaire thoracique (12,13,14), mais aussi par l’association possible avec un lymphome non  hodgkinien fréquemment rencontré (15). Elles constituent avec les infiltrats et les miliaires micro nodulaires, de bons indicateurs de l’état immunitaire des patients. Nos résultats sont superposables aux données de la littérature qui stipulent que les manifestations thoraciques de la tuberculose du sujet infectés par le VIH demeurent le reflet du stade de l’immunodépression (2,7,8,12,14,16,17).

La forme pneumonique excavée ou non, rare chez nos patients immunodéprimé.

CONCLUSION

La tuberculose est la première infection opportuniste du VIH au Burkina Faso. La co-infection tuberculose-VIH, engendre les lésions radiographiques plus étendues et peu typiques des aspects anciennement décrits dans la tuberculose. Cette co-infection modifie donc la répartition habituelle des lésions radiographiques de la tuberculose, avec une grande fréquence des infiltrats non excavés, des miliaires micro nodulaires et des adénopathies médiastinales et hilaires .

Cette étude suggère donc la recherche systématique de la tuberculose chez tout patient séropositif présentant des signes radiologique atypiques même en cas de clinique muette.